病気やけがをしたときは？

				被保険者や被扶養者となっている家族が、病気やけがをしたときは、 健康保険を扱っている保険医療機関である病院・診療所に被保険者証を もっていけば、一部負担金を支払うことにより、診察･投薬・処置・手術 ・入院等、必要な医療を受けることができます。
				医者から処方せんをもらい、保険を扱っている薬局(保険薬局)で調剤した ときも同様です。

	病気やけがで医者にかかったり、処方された薬を薬局で調剤したときには、 次のように一部負担金を保険医療機関・保険薬局に支払います。

７０歳未満の被保険者・被扶養者

被保険者・(②以外の)被扶養者…かかった医療費の３割

義務教育就学前の乳幼児 ………かかった医療費の２割

	７０歳以上７５歳未満の被保険者・被扶養者は、平成２３年３月まで、これまでと 同じ自己負担割合で医療を受けることになりました 〔７５歳以上の人は長寿医療制度(後期高齢者医療制度)で医療を受けます〕。 医療機関等では、次のように一部負担金を支払います。

７０歳以上７５歳未満の被保険者・被扶養者

一般の被保険者・被扶養者………かかった医療費の１割

現役並み所得者とその被扶養者…かかった医療費の３割

なお、現役並み所得者とは標準報酬月額が２８万円以上の被保険者 をいいます。 ただし、年収が高齢者複数世帯で５２０万円、高齢者単身世帯で ３８３万円に満たない場合、健保組合に届け出れば一般と同様の 一部負担となります。 また、被保険者が７０歳未満であれば、７０歳以上の被扶養者は１割 負担となります。 　 健康保険で医療を受ける７０歳以上７５歳未満の被保険者・被扶養者 には、被保険者証とは別に個人単位で1割もしくは３割の負担割合が 明記された「健康保険高齢受給者証」が交付されます。

	被保険者または被扶養者が健康保険で医者にかかるときには、 かならず窓口に被保険者証を提示しなければなりません。
	他人に貸したり、不正使用することは、違法行為として禁止されています。
	また、次のような場合には、被保険者は事業主を経由して健康保険組合へ 届け出てください。

被保険者証をなくしたとき

子どもが生まれたときなど、被扶養者に異動があったとき

結婚などで、被保険者の氏名が変わったとき

退職して被保険者の資格を失ったとき

			高額療養費はどのようなとき受けられますか？
			１ヵ月の自己負担額が一定の金額を超えたとき、 また同一世帯で自己負担額を合算した額が、一定の金額を超えて 条件を満たしているとき、超えた分が払い戻されます。

		１ヵ月の自己負担額が一定の金額を超えたとき
		被保険者およびその被扶養者とも同一の月に、それぞれ１つの病院、 診療所ごとに支払った自己負担額が高額となった場合、一定の金額 (自己負担限度額)を超えた分が本人の請求に基づいて高額療養費として 払い戻されます。 自己負担限度額は所得に応じて、次の計算式により算出されます。

一般の被保険者およびその被扶養者…

一般の被保険者およびその被扶養者…

低所得世帯の人……………

35,400円

									①の場合は80,100円、②の場合は150,000円を超える自己負担額を 支払った場合が請求の目安となります。

							平成19年4月から、70歳未満の人の入院に係る高額療養費は現物給付 されることも可能となりました。 これにより、同一月、同一医療機関に入院したときの窓口負担は、 自己負担限度額までとなりますので、あとで請求して払い戻しを 受けるということはなくなります。

	「高額療養費支給申請書」 「限度額適用認定証交付申請書」は、「申請用紙」の「給付関係」にあります。

				上位所得者とは
				上位所得者とは標準報酬月額が５３万円以上の被保険者をいいます。
				低所得世帯の人とは
				低所得世帯の人とは、 ①市区町村民税の非課税者、②生活保護の被保護者、 または要保護者で高額療養費の支給がなければ被保護者となる人です。
				血友病患者、腎透析患者の坦合
				血友病(第8因子と第9因子障害)、腎透析患者等については、 その旨の医師の意見等をつけて健康保険組合に申請し、 健康保険特定疾病療養受療証の交付を受けます。 医者にかかるときは、被保険者証とその受療証を医療機関の窓口に 提示します。 これにより、医療機関の窓口での自己負担限度額が月１０,OOO円 (腎透析患者の上位所得者は２０,OOO円)になります。

		１ヵ月の自己負担額を世帯で合算することができます。
		同一世帯で同一月に２１,０００円以上の自己負担が2つ以上ある場合は、 世帯で合算して払い戻しを受けることができます。 ２１,０００円以上の自己負担を世帯ですべて合算し、自己負担限度額((1)の①～③)を 超えた分が払い戻されます。

		年４回目からは自己負担限度額が軽減されます。
		同一世帯で1年間に4回以上高額療養費が支給される場合は、 ４回目から自己負担限度額((1)の①～③)が次のように軽減され、 これを超えた分が払い戻されます。

								一般の被保険者およびその被扶養者…	44,400円
								上位所得者およびその被扶養者………	83,400円
								低所得世帯の人…………………………	24,600円

	支給要件に該当した場合は、「高額療養費支給申請書」に領収書の写しを添えて 健康保険組合に提出します。 　　 低所得世帯の人は、非課税証明書等を添付します。 　　 なお、世帯合算等の場合も、特別の手続きをするのではなく、この申請書の所定の 欄に必要事項を記入して提出します。

  ～ミニ知識～　70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者の高額療養費

	外来の自己負担額は個人ごとに計算します。
	同一月の外来の自己負担額を個人ごとに合算して、次の金額を超えた分が 払い戻されます。

						一般の被保険者とその被扶養者…………	12,000円
						現役並み所得者（注1）とその被扶養者…	44,400円
						低所得世帯の人（注2）……………………	8,000円

	1ヵ月の自己負担額を世帯で合算することができます。
	同一月の自己負担額を世帯で合算して払い戻しを受けることができます。 自己負担額を世帯ですべて合算し、次の金額を超えた分が払い戻されます。 なお、入院の自己負担額が同一の医療機関で次の金額を超えた場合は、 超えた分は現物給付となり、窓□で負担する必要はありません。

						一般の被保険者とその被扶養者…………	44,400円
						現役並み所得者（注1）とその被扶養者…	80,100円+(かかった医療費 　　　　　　　　　　　　-267,000円)×1%

						低所得世帯の人（注2）……………………………………	24,600円
						低所得世帯の人で、所得が一定墓準に満たない場合…	15,000円

				70歳未満と70歳以上の被保険者・被扶養著がいる世帯は
				同一世帯に70歳未満と70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者がいる場合も、 自己負担額を世帯で合算して払い戻しを受けることができます。 　　 70歳未満については21,OOO円以上の自己負担が、70歳以上75歳未満に ついてはすべての自己負担額が合算の対象になります。

	後期高齢者医療制度に加入した月の高額療養費の自己負担限度額の特例

				高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされており、７５歳になり 後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、７５歳の誕生月においては、 誕生日前の医療費と誕生日以後の医療費について、健康保険制度と後期高齢者 医療制度でそれぞれ自己負担限度額が適用されますが、平成２１年１月からは、 この自己負担限度額は個人単位で両制度のいずれも本来額の２分の1の額が 適用されることになります。 ただし、７５歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されません。
				被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。

	詳しくは「法改正について」のページをご覧ください。

	または、平成２１年２月１０日付け事業所送付文書をご覧ください。

			入院中の食事の費用はどうなっていますか？
			患者が支払う負担額(標準負担額)は、 1食260円(低所得者210円)です。

	入院中の食事の費用は、健康保険から給付される入院時食事療養費 (被扶養者の場合は家族療養費)と、患者が支払う標準負担額との2本 立てでまかなわれています。 　　 標準負担額は、被保険者本人・被扶養者の別にかかわらず定額で、 1食260円(低所得者210円)となっています。 　　 なお、通常のメニューにはない特別メニューの食事を希望した場合は、 その分の特別料金が自費負担となります。

				低所得者には軽滅措置
				市区町村民税が非課税または免除の人、および標準負担額の軽減がなければ 生活保護を要するようになってしまう人については軽減措置があります。 軽減措置を受ける場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に 被保険者証と低所得の証明を添付して健康保険組合に提出します。

			病気やけがで仕事につけないとき、健康保険からの給付は ありますか？
			療養のため仕事を休み、給料を受けられないときは、 傷病手当金が支給されます。

	傷病手当金とは、被保険者が病気やけがのため仕事を休み、給料が減ったり もらえなかった場合に、これを補い生活の安定を図るための手当金で、 次の4つの条件がそろったときに支給されます。
	病気・けがのため療養中(自宅療養を含む)であること
	今までやっていた仕事につけないこと(労務不能)
	4日以上仕事を休んだとき(3日続けて休んだ後の4日目から支給されます)
	給料がもらえないこと(給料をもらっていても傷病手当金の額より少ないときは、 その差額が支給されます)。

									支給される金額と支給期間
									休業1日につき、標準報酬日額の3分の2相当額が、4日目から1年6ヵ月の範囲 で支給されます。

「傷病手当金支給申請書」に事業主の証明と医師の意見書を添えて 健康保険組合に提出します。

			出産をしたときの給付は？
			被保険者本人・被扶養者とも定額で350,O00円です。 　　　 なお、被扶養者には付加金として1,000円が追加支給されます。

	(H21.09.10更新)
	国の緊急少子化対策の措置として、出産育児一時金の支給額の引き上げ及び直接支払制度が、平成２１年１０月１日から下記にように変更されます。 出産育児一時金の引き上げと直接支払制度については、ともに平成２１年１０月１日から平成２３年３月３１日までの暫定的な措置であり、平成２３年４月１日以降の出産一時金制度については、引き続き検討をおこない、検討結果に基づき所要の措置を講ずる予定とされています。 なお、概要については、平成２１年９月１０日付発行の「健保だより」第５号にも掲載しておりますので、ご参照願います。
	１． 出産育児一時金の支給額について 　 　　　３８万円 → ４２万円（４万円引き上げ） 　　※産科医療補償制度未加入の医療機関等での出産及び在胎週数２２週未満の出産 　　　については３９万円となります。
	２． 直接支払制度について 　 　　　直接支払制度とは、被保険者等が医療機関等との間で出産育児一時金の支給 　　　申請及び受け取りにかかる代理契約を締結したうえで、医療機関等が被保険者等 　　　に代わって、出産育児一時金の支給額を限度に、支払機関を通じて、健康保険組合 　　　等へ支給申請し、出産育児一時金を受け取る、という新たな仕組みです。 　　　出産費用が出産育児一時金の支給額に比して少ない場合の差額分及び家族出産 　　　育児一時金の付加金については、別途請求が必要となります。 　　　また、被保険者等が直接支払制度を希望しない場合は、従来の方法で支給申請を 　　　行うことになりますが、添付書類の一部変更が予定されており、詳細については 　　　決まり次第別途お知らせいたします。 　　　なお、直接支払制度の導入により、従来の受取代理の仕組みは 　　 平成２１年９月３０日を以って廃止されました。

	機関誌「健保だより」2009年９号第５号の８ページを参照してください。
	平成２１年９月１０日付け　事業主様へのご案内 出産育児一時金の引き上げ及び直接支払制度の実施について
	平成２１年９月２９日付け　事業主様へのご案内 出産育児一時金の請求手続きの一部変更について （申請書が入っています）
	平成２１年１０月１日の改正について

	（Ｈ21.09.10更新）
	平成２１年１月より、産科医療補償制度に登録し出産すると、 （家族）出産育児一時金が３８万円となります。 ※平成２１年１０月１日より４２万円になります（上の欄参照）。
	平成21年1月1日より、「産科医療補償制度」がスタートします。 この制度に登録する妊産婦さんには、（家族）出産育児一時金として制度の 費用を加算した額（1児につき38万円）が支給されます。 ※ 死産等を含み、妊娠22週以降の出産に限ります。
	出産する施設が産科医療補償制度に加入しているか確認するには、
	加入施設には加入証の掲示があります（下図参照）。 　　 以下の産科医療補償制度のホームページから全国の加入施設リストを ご覧いただけます。
	検索は、次のホームページからできます。 産科医療補償制度のホームページ http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/search/index.php

	申請用紙を変更しました。「申請用紙」の「給付関係」を参照ください。
	産科医療補償制度に加入している施設（病院、診療所、助産所等）が発行する 領収書（請求書）のコピーと出産育児一時金の請求書を健保組合の窓口へ ご提出ください。
	※ 領収書には施設が所定のスタンプを押印することになっておりますので 　　ご確認ください。（下図参照）
	事業所への案内文はこちら。 平成20年12月19日付けで、各事業所へご案内をしました。
	出産育児一時金等の受取代理 ●注意 直接支払制度の導入により、従来の受取代理は、平成２１年９月３０日を 以って廃止されました。

			出産のために仕事を休んだとき、健康保険からの給付はあり ますか？
			被保険者が出産のために仕事を休み給料を受けられないときは、 出産手当金が支給されます。

	出産手当金は、欠勤1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。 また、給料をもらっていても出産手当金の額より少ないときは、その差額が支給 されることになります。 　 支給期間は、出産日(出産が予定日より遅れた場合は予定日)以前42日(多胎 妊娠の場合は98日)から、出産日後56日までの期間です。

				出産手当金と傷病手当金の調整
				出産手当金の支給期聞中に傷病手当金も受けられる場合は、 出産手当金が優先し、傷病手当金は支給されません。

「出産手当金支給申請書」に欠勤中の給料の支払いに関する事業主の 証明を受け医師等の意見を添えて、健康保険組合に提出します。

			被保険者本人や被扶養者が死亡したときの給付は？
			被保険者本人が死亡したときは埋葬料（埋葬費）が、 被扶養者となっている家族が死亡したときは家族埋葬料が支給 されます。

	被保険者本人が死亡したときには、埋葬料として5万円と、 付加金として1万円が支給されます。 　　 また、死亡した被保険者に家族がいない場合は、 埋葬を行った人に5万円の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として 支給されます。 　　 被扶養者となっている家族が死亡したときは、家族埋葬料として5万円と、 付加金として5千円が支給されます。

「埋葬料(費)支給申請書」に、死亡に関する証明書類(事業主の証明でもよい)と 被保険者証を添えて、健康保険組合に提出します。 　 埋葬費については、埋葬にかかった費用の領収書も必要です。

			退職後も健康保険の給付を受けることができますか？
			傷病手当金および出産手当金については、 平成19年4月より廃止されました。

	資格喪失日の前日まで引き続き1年以上被保険者期間があり、 その資格喪失の際に傷病手当金および出産手当金の支給を受けて いた場合は、そのまま継続して受給可能です。

		出産育児一時金
		1年以上継続して被保険者であった人が退職して6ヵ月以内に出産したときは、 出産育児一時金が受けられます。
		理葬料(費)
		被保険者であった人が次の期間内に死亡したときは、埋葬料(費)が支給されます。

								退職後3ヵ月以内
								退職後、傷病手当金、出産手当金を受けている間、またはこれらの給付を受け なくなってから3ヵ月以内

退職後の健康保険の給付については、支給額・支給を受ける手続きは在職中の 場合と同じです。 ただし、事業主の証明は必要ありません。

			被保険者証が手元になく、全額自費で支払った場合、 どうなりますか？
			やむを得ないと認められたら、療養費として払い戻しが受けられます。

	上記を含め、療養費には次のような場合などがあります。 ただし、いずれの場合も健康保険組合がその必要を認めた場合に支給され ます。
	やむを得ない事情で、健康保険を扱っていない医療機関にかかったり、 被保険者証を提示できなかったとき
	旅行先や出張先で急病になり、被保険者証が手元になかったとき
	けがをして担ぎ込まれた医療機関が保険医療機関でなかったときなど
	はり・きゅう・あんま・マッサージ等の治療を医師の同意のもとに受け、 保険者がその必要を認めたとき
	治療上必要があり、コルセット・サポーターなど治療用装具を用いたとき
	海外出張などでやむを得ず医者にかかったとき
	条件を満たしながら入院時食事療養の標準負担額の軽減措置を受けられ なかったとき

療養費の支給の申請は、「療養費支給申請書」に必要な書類を添えて、 健康保険組合に提出します。

			交通事故にあったとき、健康保険で治療を受けられますか？
			健康保険で治療は受けられますが、負傷届等を提出してください。

	自動車事故など第三者の行為でけがをしたり、そのけががもとで病気に なったりしたときは、被害者は加害者に損害賠償を請求する権利があります。 　　　　 被害者が健康保険で治療を受けた場合、健康保険組合はもともと加害者が 支払うべきものを負担したことになりますから、 被害者がもつ損害賠償請求権は保険給付の範囲内で保険者に自動的に 移り(求償権の代位取得)、保険者は加害者にその費用を請求するわけです。

	第三者行為による「負傷届」
	自動車事故などで健康保険によって医者にかかったときは、 かならず「負傷届」を健康保険組合に提出します。 　　 事故証明書、および示談が成立していれば示談書なども添えます。 　　 届書をすぐには作成できないときは、口頭でも結構ですから、 一刻も早く健康保険組合に届け出ておき、後日できるだけ早く 正式な書類を提出してください。

				示談の前に相談を
				示談で治療費を受けとった場合は、健康保険組合はその治療にかかる 費用については健康保険の給付を行わなくてもよい(免責)ことになっています。 　　　 示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まり ますので、示談は事前に健康保険組合に相談して慎重に行ってください。