平成２２年度、給付関係の用紙は全部変更になりました。 お手元の用紙の変更をお願いします。 用紙の右下に「2010.4」とあるのが、新しい用紙です。 　　 　　 健康保険　被保険者・家族　療養費支給申請書 （立替払、治療用装具等） 　　 健康保険　傷病手当金請求書 【注意】 用紙の大きさは、Ａ３です。 　　 健康保険　埋葬料（費）　家族埋葬料 ・付加金　支給申請書 　　 健康保険　出産育児一時金・家族出産育児一時金 　支給申請書 　　 健康保険　出産育児一時金等内払（差額）金支払依頼書 　　 健康保険　出産手当金支給申請書 　　 健康保険　高額療養費支給申請書 　 　　 平成２２年４月２８日変更 健康保険　限度額適用認定申請書 　　 　　　 　　 平成２２年４月２８日変更 　 健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （Ａ３用紙で出力ください） この申請書は市区町村民税が非課税等による低所得者の 方が入院される（されている）場合に使用してください。