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| | 様式①－１健保
簡易成人病健診申込書（３５歳以上）
事業所への巡回型健診用です。
「乳がん・子宮がん検診」はできません。
健診機関はこちら。
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| | 様式①－２ 東振協（事）
東振協 生活習慣病（Ｂコース）予約連絡届（３５歳以上）
事業所の健診専用です。
事業所への巡回健診ができない場合、東振協契約健診
機関で受診してください。
窓口で「東振協の生活習慣病（Ｂコース）」を指定して、
「３，０００円」を支払ってください。
「乳がん・子宮がん検診」の費用は含まれています。
したがって、健保組合から一部負担金の請求は
ありません。
予約をしたら、すみやかに健保組合へ提出してください。
健診機関はこちら。
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| | 様式①－３ 東振協（扶）
東振協 生活習慣病（Ｂコース）予約連絡届（３５歳以上）
被扶養者（家族）の健診専用です。
窓口で「東振協の生活習慣病（Ｂコース）」を指定して、
「３，０００円」を支払ってください。
「乳がん・子宮がん検診」の費用は含まれています。
したがって、健保組合から一部負担金の請求は
ありません。
予約をしたら、すみやかに健保組合へ提出してください。
健診機関はこちら。
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| | | 様式② 簡易成人病健診料≪３５歳以上≫
（契約健診機関以外） 補助金申請書
初めての場合、見積書をもらい、健保組合へ送り、
相談してください（電話 ０６－６９４１－４６３５）。
健診項目が不足している場合は、補助ができません。 |
 | | | 特定健診の「標準的な質問表」を必ず添付してください。
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| | | 特定健診の標準的な質問表
様式② 簡易成人病健診料≪３５歳以上≫
（契約健診機関以外） 補助金申請書に
必ず添付してください。
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| | 様式③－１ 健保連
健保連 人間ドック（総合健診・日帰・１日 他）受診申込書
当健保組合契約健診機関、または、健保連契約健診機関
で、人間ドックを受診する申請用紙。
被保険者（本人）が受診時は、「事業主印」が必要です。
被扶養者（家族）のみの場合も「事業主印」は不要です
（なお、一部負担金を事業所へ請求します）。
補助は、最大25，000円。
人間ドック代から補助金額を引いた金額を一部負担金と
して、事業所へ請求します。
家族の一部負担金の請求書は、事業所へ送付います。
健診機関はこちら。４月上旬に掲載します。
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| | 様式③－２ 東振協
東振協 人間ドック（Ｄ１コース）予約連絡届
東振協契約の健診機関で受診する場合の連絡届。
被扶養者（家族）が「Ｄ１コース」を受診する場合、連絡届には、
「事業主印」は不要です。
窓口で「東振協の人間ドック（Ｄ１コース）」を指定して、
「１２，３００円」を支払ってください。
「乳がん・子宮がん検診」の費用は含まれています。
したがって、健保組合から一部負担金の請求はありません。
予約をしたら、すみやかに健保組合へ提出してください。
健診機関はこちら。
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| | 様式⑥－１
契約健診機関 『子宮・乳がん検診』予約連絡届
（当健保組合の契約健診機関・大阪がん循環器病予防検診センター
専用用紙）
健保組合契約健診機関や東振協の契約健診機関、
大阪がん予防検診センターで、子宮がん・乳がん検診
のみを受ける場合、当健保組合へ予約した旨を連絡し
てください。
窓口負担はありません（全額補助）。
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| | 様式⑥－２ 契約外
契約健診機関外 『子宮がん・乳がん検診』補助金申請書
子宮がん検診：補助金上限 3，000円
子宮頚部細胞診のみ
乳がん検診 ：補助金上限 5，000円
視触診、エコー、マンモグラフィ
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| | 様式⑧－１ 個人用
『インフルエンザ予防接種』補助金申請書
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| | 様式⑧－２ 事業所用
『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用】
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| | 様式⑧－３ 事業所用追加ページ
『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用】
追加ページ
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| | 様式⑨
『自治体の胃がん・大腸がん検診』補助金申請書
（被扶養者のみ）
自治体で実施している、「胃がん・大腸がん検診」を受診した
場合、補助します。
家族が対象です。
他の健診との併用はできません。
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| | 様式④
保健師による健康教室等の申込書（無料）
日時、テーマなど打ち合わせが必要です。
健保組合までご連絡ください（電話 ０６－６９４１－４６３５）
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