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| | 様式①－健保契約
簡易成人病健診申込書（３５歳以上）
事業所への巡回型健診用です。
婦人科健診はできません。
健診機関はこちら。
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| | 様式①－東振協
東振協 生活習慣病（Ｂコース）予約連絡表（３５歳以上）
事業所の健診専用です。
事業所への巡回健診ができない場合、東振協契約健診
機関で受診してください。
窓口で「東振協の生活習慣病（Ｂコース）」を指定して、
「３，０００円」を支払ってください。
（婦人科健診代は含まれています）
したがって、健保組合から一部負担金の請求は
ありません。
予約をしたら、すみやかに健保組合へ提出してください。
健診機関はこちら。
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| | 様式①－東振協（被扶養者用）
東振協契約 生活習慣病（Ｂコース）予約連絡表
（３５歳以上）
被扶養者（家族）の健診専用です。
窓口で「東振協の生活習慣病（Ｂコース）」を指定して、
「３，０００円」を支払ってください。
婦人科健診代は含まれています。
したがって、健保組合から一部負担金の請求は
ありません。
予約をしたら、すみやかに健保組合へ提出してください。
健診機関はこちら。
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| | 様式②成人病健診料≪３５歳以上≫（契約健診機関外）
補助金申請書
特定健診の標準的な質問表を必ず添付してください。
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| | | 様式②成人病健診料≪３５歳以上≫（契約健診機関以外）
補助金申請書に、
特定健診の標準的な質問表を追加しました。
契約外の健診機関で受診を希望する場合は、
事前に健保組合へ連絡ください。
また、健診の見積書が必要です。
健診項目が不足していますと、補助はしません。
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| | | 特定健診の標準的な質問表
様式②成人病健診≪３５歳以上≫（契約健診機関外）
補助金申請書に
必ず添付してください。
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| | 様式③－健保連
人間ドック（総合健診、一泊）受診申込書
当健保組合契約健診機関、または、健保連契約健診機関
で、人間ドックを受診する申請用紙。
被保険者（本人）が受診時は、「事業主印」が必要です。
被扶養者（家族）のみの場合も「事業主印」は不要です
（なお、一部負担金を事業所へ請求します）。
補助は、最大25，000円。
人間ドック代から補助金額を引いた金額を一部負担金と
して、事業所へ請求します。
家族の一部負担金の請求書は、事業所へ送付います。
健診機関はこちら。
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| | 様式③－東振協
東振協契約 人間ドック（Ｄ１コース）予約連絡届
東振協契約の健診機関で受診する場合の連絡届。
連絡届には、「事業主印」は不要です。
窓口で「東振協の人間ドック（Ｄ１コース）」を指定して、
「１２，３００円」を支払ってください。
婦人科健診代は含まれています。
したがって、健保組合から一部負担金の請求は
ありません。
予約をしたら、すみやかに健保組合へ提出してください。
健診機関はこちら。
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| | 様式⑥－契約機関
契約健診機関『子宮・乳がん検診』予約連絡届
（当健保組合の契約健診機関・大阪がん予防検診センター
専用用紙）
健保組合契約健診機関や東振協の契約健診機関、
大阪がん予防検診センターで、子宮がん・乳がん検診
のみを受ける場合、当健保組合へ予約した旨を連絡し
てください。
窓口負担はありません（全額補助）。
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| | 様式⑥－契約機関外
契約健診機関外 『子宮がん・乳がん検診』補助金申請書
子宮がん検診：補助金上限 3，000円
子宮頚部細胞診のみ
乳がん検診 ：補助金上限 5，000円
視触診、エコー、マンモグラフィ
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| | 様式⑧－個人用 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書
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| | 様式⑧－事業所用
『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用】
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| | 様式⑧－事業所用追加ページ
『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用】
追加ページ
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| | | 様式－⑨ 『自治体の胃がん・大腸がん検診』
補助金申請書
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| | | 様式－④ 保健師による健康教室等の申込書
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