届出申請用紙

下記の届出・申請用紙はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。 当健康保険組合へのお問い合わせは 電話:06-6941-4635まで。

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保健事業関係

書類 様式
1 保健事業申込書・申請書一覧表 健診の種類や必要な用紙がわかります。 PDF
2 簡易成人病(生活習慣病)健診項目 労安法の定期健康診断との違いがわかります。 PDF
3 簡易成人病健診申込書 詳しくはこちら PDF EXCEL
4 簡易成人病健診申込書(被扶養者用) 詳しくはこちら PDF EXCEL
5 東振協 生活習慣病(Bコース)予約連絡届 詳しくはこちら PDF EXCEL
6 東振協 生活習慣病(Bコース)予約連絡届(被扶養者用) 詳しくはこちら PDF EXCEL
7 簡易成人病健診料《35 歳以上》(契約健診機関以外)補助金申請書 ※申請には「標準的な質問表」を必ず添付してください。 詳しくはこちら PDF EXCEL
8 標準的な質問票 ※申請には「標準的な質問表」を必ず添付してください。 詳しくはこちら PDF
9 標準的な質問票(家族用) ※申請には「標準的な質問表」を必ず添付してください。 詳しくはこちら PDF
10 健保連 人間ドック受診申込書 詳しくはこちら PDF EXCEL
11 東振協 人間ドック(D1 コース)予約連絡届 詳しくはこちら PDF EXCEL
12 契約健診機関『子宮がん検診・乳がん検診』予約連絡届(当健康保険 組合の契約健診機関、大阪がん循環器病予防センター専門用紙) 詳しくはこちら PDF EXCEL
13 契約健診機関外『子宮がん検診・乳がん検診』補助金申請書 詳しくはこちら PDF EXCEL
14 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書 ※該当年度3月末日まで必着のこと。 詳しくはこちら PDF EXCEL
15 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用】 ※該当年度3月末日まで必着のこと。 詳しくはこちら PDF EXCEL
16 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用追加】 ※該当年度3月末日まで必着のこと。 詳しくはこちら PDF EXCEL
17 『自治体の胃がん検診・大腸がん検診』補助金申請書(被扶養者のみ) 詳しくはこちら PDF EXCEL
18 保健師による健康教室の申込書 詳しくはこちら PDF EXCEL

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適用関係

書類 様式
1 健康保険 被保険者資格取得届 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。
2 健康保険 被保険者資格喪失届 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。
3 健康保険 被保険者報酬月額変更届 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。
4 健康保険 被扶養者(異動)届
(3枚複写です。国民年金第3号被保険者関係届(A4タテ型)用紙を追加しました
1月1日の住所の欄を追加しました) 従来のカーボン式は当健康保険組合に送付を依頼してください。
エクセル版は、国民年金第3号被保険者関係届(A4タテ版)に対応しました。
PDF EXCEL
5 国民年金第3号被保険者関係届(A4タテ型) 日本年金機構ホームページ
記入例などはこちらをご覧ください。
PDF
6 被扶養者現況届 A3用紙に出力してください。 PDF
7 被扶養者として認定をうけるための必要書類一覧表 認定についてはこちら PDF
8 健康保険 被保険者氏名変更(訂正)・生年月日訂正届 被保険者(本人)のみの変更届です。
被扶養者(家族)の変更は、「被扶養者(異動)届」をご利用ください。
PDF
9 健康保険 被保険者証再交付 申請書 A3からA4用紙に変更になりました。 PDF
10 健康保険 被保険者証回収不能届 PDF
11 健康保険 育児休業等取得者申出書 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。
12 健康保険 産前産後休業取得者申出書 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。
13 健康保険 被保険者・被扶養者 住所変更届 PDF EXCEL
14 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 ●就職や75歳になられ任意継続を喪失する場合は、下(15番)の「資格喪失申出書」(PDF)を必ず提出してください。

●任意継続の手続き方法については、下(16番)の「健康保険任意継続の手続き(退職後の健康保険の手続きについて)」をご覧ください。
PDF
15 健康保険任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF
16 健康保険任意継続の手続き(退職後の健康保険の手続きについて) PDF
17 証明願 国民健康保険に加入するためや国民年金第3号の届出の依頼などに使用してください。
※記入例あります。
PDF
18 申立書<雇用保険の受給に係る申立書> PDF
19 個人番号(マイナンバー)登録・変更届 取得届や異動届の提出時、個人番号を記入できなかった場合、後日この用紙で個人番号を届出してください。 PDF

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給付関係

書類 様式
1 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(立替払、治療用装具等) 詳しくはこちら PDF
2 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(海外) 詳しくはこちら PDF
3 健康保険 傷病手当金支給申請書 A3用紙に出力してください。「同意書」を追加しました。
詳しくはこちら
PDF
4 健康保険 埋葬料(費)・家族埋葬料 支給申請書 詳しくはこちら PDF
5 健康保険 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書 詳しくはこちら PDF
6 健康保険 出産育児一時金等内払(差額)金支払依頼書 PDF
7 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF
8 健康保険 出産手当金支給申請書 詳しくはこちら PDF
9 健康保険 高額療養費支給申請書 詳しくはこちら
「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」はこちら
PDF
10 健康保険 限度額適用認定申請書 詳しくはこちら PDF
11 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 A3用紙に出力してください。
詳しくはこちら
※市区町村民税非課税の場合
PDF
12 【はり・きゅう用】
 療養費支給申請書[はり・きゅう用] 詳しくはこちら
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13   同意書(はり・きゅう用) PDF
14   1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう用) PDF
15 【あんま・マッサージ用】
  療養費支給申請書[あんま・マッサージ用] 詳しくはこちら
PDF
16   同意書(あんま・マッサージ用) PDF
17   1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
 (あんま・マッサージ用)
PDF
18 【はり・きゅう用】【あんま・マッサージ用】共有
 施術報告書
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19 【はり・きゅう用】【あんま・マッサージ用】共有
 往療状況確認表
PDF
20 【第三者行為用】
 第三者行為・負傷届(交通事故)
PDF
21 【第三者行為用】
 事故発生状況報告書
PDF
22 【第三者行為用】
 誓約書
PDF
23 【第三者行為用】
 念書兼同意書
PDF
24 【第三者行為用】
 (事故相手【加害者】方)の保険契約内容等について
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25 【第三者行為用】
 人身事故証明書入手不能理由書
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会社関係

書類 様式
1 ・事業所の名称又は種類
・事業主の氏名若しくは名称又は住所
・事業所の名称又は所在地 法人事業所は法人登記簿謄本の写しを、個人事業所は事業主の住民票をコピー。
なお法人登記上の所在地と事業を行っている所在地が異なる場合は所在地の確認できる書類(賃貸契約書の写し等)個人事業所の場合も同様です。
日本年金機構への届出用紙はこちら
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