下記の届出・申請用紙はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。 当健康保険組合へのお問い合わせは 電話：06-6941-4635まで。
PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。 エクセルファイルの場合、ファイルを「名前を付けて保存」してご利用ください。
| ※ | スマートフォンからご利用の場合、正しく表示されない可能性があります。 |
|---|
| 書類 | 様式 | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 簡易成人病健診健診機関一覧表 |
|
― |
| 2 | 東振協 契約健診機関一覧表 |
|
― |
| 3 | 健保連 人間ドック受診機関一覧表 |
|
― |
| 4 | 保健事業申込書・申請書一覧表 健診の種類や必要な用紙がわかります。 |
|
― |
| 5 | 簡易成人病（生活習慣病）健診項目 労安法の定期健康診断との違いがわかります。 |
|
― |
| 6 | 簡易成人病健診申込書 詳しくはこちら |
|
|
| 7 | 簡易成人病健診申込書（被扶養者用） 詳しくはこちら |
|
|
| 8 | 東振協 生活習慣病（Bコース）予約連絡届 詳しくはこちら |
|
|
| 9 | 東振協 生活習慣病（Bコース）予約連絡届（被扶養者用） 詳しくはこちら |
|
|
| 10 | 簡易成人病健診料《35 歳以上》（契約健診機関以外）補助金申請書 ※申請には「標準的な質問表」を必ず添付してください。 詳しくはこちら |
|
|
| 11 | 標準的な質問票 ※申請には「標準的な質問表」を必ず添付してください。 詳しくはこちら |
|
― |
| 12 | 標準的な質問票（家族用） ※申請には「標準的な質問表」を必ず添付してください。 詳しくはこちら |
|
― |
| 13 | 健保連 人間ドック受診申込書 詳しくはこちら |
|
|
| 14 | 健保連 人間ドック受診申込書 【事業所用】 |
|
|
| 15 | 東振協 人間ドック（D1 コース）予約連絡届 詳しくはこちら |
|
|
| 16 | 契約健診機関『子宮がん検診・乳がん検診』予約連絡届（当健康保険 組合の契約健診機関、大阪がん循環器病予防センター専門用紙） 詳しくはこちら |
|
|
| 17 | 契約健診機関以外『子宮がん検診・乳がん検診』補助金申請書 詳しくはこちら |
|
|
| 18 | 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書 ※該当年度３月末日まで必着のこと。 詳しくはこちら |
|
|
| 19 | 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用】 ※該当年度３月末日まで必着のこと。 詳しくはこちら |
|
|
| 20 | 『インフルエンザ予防接種』補助金申請書【事業所用追加】 ※該当年度３月末日まで必着のこと。 詳しくはこちら |
|
|
| 21 | 『自治体の胃がん検診・大腸がん検診』補助金申請書（被扶養者のみ） 詳しくはこちら |
|
|
| 22 | 保健師による健康教室の申込書 詳しくはこちら |
|
|
| 23 | 禁煙サポート事業 エントリーシート |
|
― |
| 24 | 禁煙サポート事業 『卒煙』申告書 |
|
― |
| 25 | オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 オンライン資格確認等システムによる特定健康診査情報の提供については、こちらのPDFをご覧ください。 |
|
― |
| 書類 | 様式 | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 令和６年度 健康・介護保険料率表 |
|
― |
| 2 | 健康保険 被保険者資格取得届 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 | ― | ― |
| 3 | 健康保険 被保険者資格喪失届 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 | ― | ― |
| 4 | 健康保険 被保険者報酬月額変更届 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 | ― | ― |
| 5 | 健康保険 被扶養者（異動）届 （3枚複写です。国民年金第３号被保険者（A４タテ型）用紙を追加しました。1月1日の住所の欄を追加しました。） 従来のカーボン式は作成しておりません。エクセル版で入力してください。 国民年金第３号被保険者関係届（A４タテ版）は、令和４年１０月１日変更版です。 「住民票の住所」対応、教示文追加 令和６年１月版。 |
|
|
| 6 | 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 |
|
|
| 7 | 国民年金第３号被保険者関係届（A４タテ型） 日本年金機構ホームページ 記入例などはこちらをご覧ください。 |
|
― |
| 8 | 被扶養者現況届 Ａ3用紙に出力してください。 |
|
― |
| 9 | 被扶養者として認定をうけるための必要書類一覧表 認定についてはこちら |
|
― |
| 10 | 健康保険 被保険者氏名変更（訂正）・生年月日訂正届 被保険者（本人）のみの変更届です。 被扶養者（家族）の変更は、「被扶養者（異動）届」をご利用ください。 |
|
― |
| 11 | 健康保険 被保険者証再交付 申請書 A3からＡ4用紙に変更になりました。 |
|
― |
| 12 | 健康保険 被保険者証回収不能届 |
|
― |
| 13 | 健康保険 育児休業等取得者申出書 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 | ― | ― |
| 14 | 健康保険 産前産後休業取得者申出書 カーボン式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 | ― | ― |
| 15 | 健康保険 被保険者・被扶養者 【住民票・居所】 住所変更届 「住民票の住所」対応 令和５年１２月版 |
|
|
| 16 | 健康保険 被保険者 居所住所届 この届出書は、電子媒体・電子申請（CSV)で「資格取得届」を届出する時、「居所住所」をCSVに追加できない場合に利用してください。 |
|
|
| 17 | 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 ●就職や７５歳になられ任意継続を喪失する場合は、下（１８番）の「資格喪失・任意脱退申出書」(PDF)を必ず提出してください。 ●任意継続の手続き方法については、下（１９番）の「健康保険任意継続の手続き(退職後の健康保険の手続きについて)」をご覧ください。 |
|
― |
| 18 | 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失 任意脱退 申出書 他の保健康保険の被保険者資格を取得した場合や、任意継続被保険者でなくなることを希望する場合に申出が必要です。 |
|
― |
| 19 | 健康保険 任意継続の手続き(退職後の健康保険の手続きについて) |
|
― |
| 20 | 証明願 国民健康保険に加入するためや国民年金第3号の届出の依頼などに使用してください。 ※記入例あります。 |
|
― |
| 21 | 申立書＜雇用保険の受給に係る申立書＞ |
|
― |
| 22 | 個人番号(マイナンバー)登録・変更届 取得届や異動届の提出時、個人番号を記入できなかった場合、後日この用紙で個人番号を届出してください。 |
|
― |
| 23 | 賞与 合計チェック表 |
|
― |
| 24 | 賞与不支給報告書 賞与が不支給であった場合や、賞与支払予定月の変更、賞与支払予定がなくなった場合に提出してください。 |
|
― |
| 25 | 算定基礎届 届出内容確認書 |
|
― |
| 書類 | 様式 | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書（立替払、治療用装具等） 詳しくはこちら |
|
― |
| 2 | 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書（海外） 詳しくはこちら |
|
― |
| 3 | 健康保険 傷病手当金支給申請書 Ａ3用紙に出力してください。「同意書」を追加しました。 詳しくはこちら |
|
― |
| 4 | 健康保険 埋葬料（費）・家族埋葬料 支給申請書 詳しくはこちら |
|
― |
| 5 | 健康保険 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書 詳しくはこちら |
|
― |
| 6 | 健康保険 出産育児一時金等内払（差額）金支払依頼書 |
|
― |
| 7 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
|
― |
| 8 | 健康保険 出産手当金支給申請書 詳しくはこちら |
|
― |
| 9 | 健康保険 高額療養費支給申請書 詳しくはこちら |
|
― |
| 10 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
|
― |
| 11 | 健康保険 限度額適用認定申請書 マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。 この「限度額適用認定申請書」用紙での申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 詳しくはこちら |
|
― |
| 12 | 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 Ａ3用紙に出力してください。 詳しくはこちら ※市区町村民税非課税の場合 |
|
― |
| 13 | 【はり・きゅう用】 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 詳しくはこちら |
|
― |
| 14 | 同意書・診断書（はり・きゅう用） |
|
― |
| 15 | １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用） |
|
― |
| 16 | 【あんま・マッサージ用】 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 詳しくはこちら |
|
― |
| 17 | 同意書・診断書（あんま・マッサージ用） |
|
― |
| 18 | １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書 （マッサージ用） |
|
― |
| 19 | 【はり・きゅう用】【あんま・マッサージ用】共有 施術報告書 |
|
― |
| 20 | 【はり・きゅう用】【あんま・マッサージ用】共有 往療内訳表 |
|
― |
| 21 | 【第三者行為用】 第三者行為・負傷届（交通事故） |
|
― |
| 22 | 【第三者行為用】 事故発生状況報告書 |
|
― |
| 23 | 【第三者行為用】 誓約書 |
|
― |
| 24 | 【第三者行為用】 念書兼同意書 |
|
― |
| 25 | 【第三者行為用】 （事故相手【加害者】方）の保険契約内容等について |
|
― |
| 26 | 【第三者行為用】 人身事故証明書入手不能理由書 |
|
― |
| 書類 | 様式 | ||
|---|---|---|---|
| 1 | ・事業所の名称又は種類 ・事業主の氏名若しくは名称又は住所 ・事業所の名称又は所在地 法人事業所は法人登記簿謄本の写しを、個人事業所は事業主の住民票をコピー。 なお法人登記上の所在地と事業を行っている所在地が異なる場合は所在地の確認できる書類（賃貸契約書の写し等）個人事業所の場合も同様です。 日本年金機構への届出用紙はこちら |
|
|
